Votre formulaire d'inscription pour un stage en Drôme Provençale :
Lieux du stage:
Civilité:
Prénom:
Nom:
Adresse:
Code:
Ville:
Télfixe:
Portable:
Courriel:
Confirmer Courriel:
Stage du:
(jj/mm/aaaa) au (jj/mm/aaaa)
Logement souhaité:
Je suis capable de marcher plusieurs heures par jour sur des sentiers de montagne: :
J'ai lu le livre du docteur LUTZNER (ou autre): A defaut de livre, voici notre Petit Guide.
Je suis sous les TRAITEMENTS suivants (dans ce cas, fournir une attestation médicale d'aptitude pour une semaine de randonnée.):
Locomotion:
T.G.V. arrivée Valence-TGV:
Il faut arriver à 15h au plus tard.
Je propose le covoiturage à partir de:
via
Votre âge :
ans
Votre taille :
cm
Votre poids :
kg
Votre pouls au repos:
battements par minute
Le temps que vous marchez activement par jour :
minutes
L'évolution actuelle de votre poids par mois:
grammes en plus ou en moins (="-200")
Votre genre:
Je réglerai au début du stage la somme de:
€, par chèque ou en espèces.
Pour simplifier notre comptabilité, nous ne demandons pas des arrhes.
Informations complémentaires, votre expérience du jeûne:
J'ai pris connaissance des contre-indications - grossesse, allaitement, enfance, traitements médicamenteux lourds, diabète, tuberculose, troubles psychiques et troubles du comportement alimentaire, maigreur excessive :